장애인 직업능력개발훈련과정 입학원서

성 명				사 진
생년월일
주 소
전 화		연락처
학 력	①졸업 ②재학 ③휴학 ④중퇴
장 애 유 형	장애 급
E-mail
보호자 성명		보호자연락처
「장애인 고용촉진 및 직업재활법」 제12조에 따라 (훈련기간 : 2020 년 1 월 28 일 ~ 2020 년 12 월 4 일)까지 장애인 직업능력개발 훈련과정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 한국제과직업전문학교 귀하

■ 장애인 직업능력개발훈련 지원 규정 [별지 제11호서식] <개정 2013. 3. 10.>

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

성 명			주민등록번호
장애유형			장애등급
주 소
전화번호			휴대전화번호
처리하는 사무의 명칭		공공훈련시설 지원사업 ( ) 민간훈련기관 지원사업 ( v ) 훈련수강료 지원사업 ( v )
1. 본인은 동 사무의 업무 담당자가 장애인 직업능력개발지원사업의 적정 지원대상자 선정과 관리를 위해 각종 복지사업 또는 고용사업 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다. 2. 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 다른 법령 등에 의하여 실시되는 유사사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다. 3. 본인은 업무 담당자가 장애인 직업능력개발지원사업의 적정한 대상자 선정을 위하여「전자정부법」제36조제1항에 따라 다음 표에 해당하는 행정정보를 이용할 수 있음에 동의합니다.
	정보명			동의여부
	장애인증명서			( ) 동의합니다
	국가유공자확인원			( ) 동의합니다
	주민등록정보			( ) 동의합니다
	건강보험증			( ) 동의합니다
	건강보험납부확인서			( ) 동의합니다
	사업자등록증			( ) 동의합니다
위의 사항을 모두 확인하였으며, 「장애인 직업능력개발훈련 지원 규정」제29조에 따라 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서를 제출합니다. 년 월 일 동의인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 서울남부지사장 귀하

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))